سلامت جنسی در دوران سالمندی: یک نیاز فراموش شده

در سال 2006 حدود 500 میلیون نفر سالمند در جهان وجود داشت.جمعیت سالمندان جهان از ۲۰۵ میلیون نفر در سال ۱۹۵۰ به ۹۶۲ میلیون نفر در سال ۲۰۱۷ افزایش یافته است که دو سوم این جمعیت در کشورهای کم درآمد یا با درآمد متوسط (مانند ایران) زندگی می‌کنند. پیش بینی می شود که تا سال 2030 جمعیت سالمندان به یک بیلیون نفر برسد.طبق پیش‌بینی‌ها تا سال ۲۰۵۰ جمعیت سالمندان جهان ۲ برابر می شود که نشان دهنده سالخوردگی جمعیت جهان است. افزایش جمعیت سالمندان تأثیر مستقیم بر راهبردها و سیاست‌های کشوری، از جمله در زمینه سیاست‌های بهداشتی و درمانی دارد و سلامت جنسی و سلامت روان سالمندان نیز بخش مهمی از حوزه بهداشت و درمان را تشکیل می‌دهد. کیفیت زندگی مقوله‌ای چند بعدی است و با داشتن زندگی جنسی سالم و رضایت بخش، ارتباط تنگاتنگ دارد. ابعاد کیفیت زندگی شامل رضایت‌مندی از زندگی، داشتن رفاه و سلامتی، شادکامی، مشارکت در فعالیت‌های اجتماعی، مثبت‌اندیشی، ارزشمند دانستن خود، خود کارآمدی، احساس کنترل بر زندگی، داشتن اختیار در تصمیم‌گیری و استقلال است. بنابراین کیفیت زندگی، فرایندی پویا در تمام عمر است نمی‌توان داشتن فعالیت جنسی سالم و رضایت‌بخش را از مؤلفه‌های کیفیت زندگی در دوران سالمندی کنار گذاشت.

کاهش گیرنده های "بتاآدرنرژیک" و گیرنده های "کلی نرژیک" باعث می شود تا فعالیت آلفا آدرنرژیک افزایش یابد. این موضوع با ظرفیت آزاد شدن ماهیچه های صاف موجود در اجسام غاری که برای ایجاد نعوظ  بسیار پراهمیت است در تقابل است.  افزایش بافت همبند در آلت نیز از میزان قابلیت اتساع آن می کاهد و بعلاوه از حساسیت آلت نیز کاسته می شود.

به این ترتیب در نهایت ایجاد نعوظ به تحریک بیشتر ناحیه آلت و اسکروتوم و همچنین زمان بیشتری نیازمند می شود. البته همین موضوع باعث می شود تا اختلال انزال پیش از موعد  یا آنچه به انزال زودرس معروف است در این سنین کمتر مشکل ساز باشد. بعلاوه ارگاسم ممکن است کوتاهتر شده و خروج منی با شدت کمتری همراه باشد. دوره عدم پاسخ مجدد به تحریک جنسی متعاقب ارگاسم (Refractory period) با افزایش سن بطور طبیعی افزایش می یابد (از چند ساعت تا حتی یکی دو روز).

همان تغییراتی که در گیرنده های بتا و سیستم "کلی نرژیک" اتفاق می افتد در زنان نیز کاهش پتانسیل لغزنده سازی ترشحات واژن به دنبال تحریک جنسی را موجب می گردد. به این ترتیب ممکن است زمان بیشتری برای ایجاد لوبریکاسیون لازم باشد و لذا شریک جنسی باید به این نکته توجه نماید.اگرچه گاه رسیدن به ارگاسم نیز می تواند به مدت زمان بیشتری نیاز داشته باشد ولی تاکید می شود که با افزایش سن در ظرفیت ارگاسمی یک زن یا توانایی او در رسیدن به ارگاسم هیچ خللی وارد نمی شود.

به این ترتیب در زنان و مردانی که از سطح سلامتی خوبی برخوردار هستند به شکل بالقوه هیچ سقف سنی برای فعال بودن از نظر جنسی وجود ندارد. البته ملاحظات فرهنگی و اجتماعی از جمله تعیین کننده های جدی در رفتار جنسی سالمندان محسوب می شوند و لذا برای امکان برخورداری سالمندان از مواهب زندگی فعال زناشویی، فرهنگ سازی و تلاش برای کمرنگ نمودن تدریجی برخی تابوها در این خصوص از جمله مسئولیت های متخصصین حوزه سلامت، فرهنگ، حقوق و اخلاق است.

فرایند تصلب شرایین  عملاً از روزهای نخست زندگی یک انسان شروع می شود و با افزایش سن ادامه می یابد. هرچه سن بالاتر می رود، قابلیت ارتجاعی عروق کاهش پیدا می کند و به علاوه به دنبال آسیب به سنگفرش پوشاننده داخل عروق اندوتلیوم وتلاش بدن برای ترمیم این آسیب ها، پلاک های آترومی در شریان ها تشکیل شده و به تدریج بزرگتر می شوند و می توانند بر حسب محلی که در آن تنگی ایجاد کرده اند علائم و عوارض مختلفی را ایجاد نمایند. عواملی مثل بالا بودن فشار خون، چاقی، مصرف دخانیات، دیابت و بالا بودن کلسترول خون، این فرایند را تسریع می کنند. طبیعی است که هرچه قطر شریان کمتر باشد، ایجاد تنگی و حتی گرفتگی رگ زودتر دردسرساز خواهد شد.

شریان های تغذیه کننده بافت های نعوظی آلت نیز از این قاعده مستثنی نیستند و از آنجایی که بسیار باریک هستند (حدود یک چهارم قطر عروق کرونر که به قلب خونرسانی می کنند) نسبتاً زود یعنی با 50 درصد کاهش در قطر فضای داخلی رگ، علائم بیماری را آشکار می کنند. امروزه اختلال نعوظ  را به عنوان یک وضعیت پیش بینی کننده گرفتاری های عروق کرونر قلب درنظر می گیرند.به لحاظ اپیدمیولوژیک نیز ۴۵ تا ۶۵ درصد از آقایانی که بیماری قلبی عروقی دارند، بطور همزمان با اختلال در نعوظ نیز درگیر هستند.

یکی دیگر از مشکلاتی که با افزایش سن خودنمایی می کند، چاقی است. چاقی با مکانیسم های مختلف برای سلامت فرد زیان آور است و از جمله شانس بیشتری را برای اختلالات عروقی نعوظ ایجاد می کند. به علاوه چاقی خود عامل خطر برای بروز دیابت است و حدود 50 درصد از افراد مبتلا به دیابت بالای 65 سال به اختلال در نعوظ مبتلا هستند. دیابت افزون بر درگیری عروقی، با آسیب به اعصاب انتهایی نیز می تواند موجب کاهش ظرفیت نعوظ در مردان شود.

از طرفی میل و عملکرد جنسی تا حد زیادی به سطوح هورمونی تستوسترون وابسته است. این در حالی است که برآوردها نشان می دهند که با گذشتن از مرز ۴۰ سالگی، میزان تستوسترون خون در مردان هر سال حدود یک درصد کاهش می یابد. اگر این کمبود ظرفیت تولید تستوسترون در سالمندی از حدی فراتر رود می تواند منجر به علائمی تحت عنوان سندرم کمبود تستوسترون (Testosterone deficiency syndrome) شود . کاهش توده و قدرت عضلانی، خلق افسرده و کاهش قدرت شناختی، کاهش میل جنسی و توان دستیابی به نعوظ جزو علایم این سندروم است. اگرچه کمبود هورمون با اختلال در نعوظ مرتبط است ولی همانطور که قبلاً اشاره شد، مشکلات عروقی و انتقال عصبی سهم بسیار بیشتری در ایجاد این اختلال دارند. اگر سطح هورمون بالای ۱۲ nmol/L   باشد تجویز هورمون موردی ندارد. در مورد سطوح هورمونی بین ۱۲-۸ با توجه به علائم و شرایط فرد ممکن است درمان هورمونی قابل توصیه باشد. اگر میزان هورمون زیر  ۸ nmol/L باشد جایگزینی هورمون کاملاً منطقی است.

بلاخره آن که مشکلات ادراری (که در حدود ۴۰ درصد مردان سالمند وجود دارد) مثل تکرر ادرار، نیاز به تخلیه ادرار در طول شب، دردناک یا سخت بودن خروج ادرار، بی اختیاری و نشت ادرار در شرایطی که مثانه پر است و تخلیه ناکامل ادرار که قبلاً از آنها تحت عنوان "پروستاتیسم" یاد می شد و امروزه به "علائم مجرای ادراری تحتانی " معروف هستند، می توانند باعث اختلال در نعوظ (در مورد مکانیسم آن هنوز ابهام وجود دارد) و همچنین مشکل در انزال و حتی انزال دردناک شوند.

تفاوت های زن و مرد در رفتار و پاسخ جنسی تنها به جنبه های جسمی محدود نمی شوند. به عنوان مثال ارگاسم در مردان (که بطور معمول با انزال همراه است) اغلب تامین رضایت جنسی محسوب می شود؛ ولی صرف ارگاسم در زنان  به مفهوم تامین "رضایت جنسی"   نیست و مطالعات اخیر نشان می دهند که گاه رضایت جنسی در زنان حتی بدون تجربه ارگاسم هم حاصل می شود. بنابراین مفهوم رضایت جنسی در زنان به مراتب پیچیده تر از آقایان است و ارتباط آن با موضوع مورد بحث ما این است که پژوهش های آینده نگر نشان داده اند که مردان دارای روابط جنسی بیشتر شانس بیشتری برای طول عمر داشته اند، در حالی که این افزایش شانس برای زنان تنها وقتی به لحاظ آماری تایید شد که زنان روابط جنسی "رضایت بخش" بیشتری را گزارش کرده بودند.

در مورد بیماری های رایج در زنان سالمند، پدیده تصلب شرایین و بیماری های قلبی عروقی اگرچه دیرتر ولی به هرحال زنان را نیز درگیر خواهند نمود؛ البته در مقایسه با مردان کمتر باعث اختلال عملکرد جنسی خواهند شد مگر آن که با تغییرات خلقی مثل افسردگی همراه شوند. برخی داروهای کنترل فشار خون ممکن است بر روی لوبریکاسیون و حتی ارگاسم تاثیرات منفی داشته باشند که باید مد نظر همکاران محترم پزشک باشد.

چاقی در این دوران می تواند بر عملکرد و رضایت جنسی تاثیرگذار باشد. البته این موضوع تا حدی نیز به ملاحظات فرهنگی و اجتماعی مرتبط است. مثلاً در مطالعه ای در ایتالیا زنان چاق عملکرد و رضایت محدودتری را گزارش کردند، در حالی که این یافته در مطالعه ای دیگر در مورد زنان کشور ترکیه مشاهده نشد. به هر حال تصویر بدنی  از خود برای اغلب خانم ها و در هر سنی یک متغیر مهم در زندگی جنسی است.  

 دیابت (نوع یک و دو) می تواند هر سه حیطه میل جنسی، واکنش به تحریکات جنسی و رسیدن به ارگاسم را دچار اختلال کند به ویژه اگر با زمینه افسردگی همراه شود. لذا کنترل دیابت (هرچه زودتر و در سن کمتر) برای حفظ عملکرد و سلامت جنسی در خانم ها هم  بسیار حائز اهمیت است.

صرف نظر از بیماری های معمول در این دوران باید توجه داشت که عملاً به دنبال عبور از پدیده یائسگی (Menopause) و توقف کار تخمدان ها، تغییرات بیولوژیک جدی در بدن بوجود می آیند که می توانند بر عملکرد جنسی افراد تاثیرگذار باشند. منبع عمده استروژن در این سنین هورمون های آندروژنی هستند که به استروژن تبدیل می شوند. کمبود استروژن می تواند با تغییرات زیر همراه باشد:

- کم پشت شدن موهای ناحیه تناسلی

- کم شدن چربی زیرپوستی در ناحیه تناسلی که گاه می تواند زمینه ایجاد سیستیت (التهاب مثانه) بعد از مقاربت را فراهم آورد.

- واژن ممکن است کمی کوتاهتر شده و قابلیت ارتجاعی کمتری داشته باشد و به علاوه سطح پوشاننده آن (اپیتلیوم) شکننده تر باشد. عدم توجه به این تغییرات در واژن و لزوم حفظ لوبریکاسیون کافی (حتی با استفاده از ژل های لوبریکانت ) ممکن است به درد در حین رابطه جنسی منجر شود.

علاوه بر کمبود استروژن ، با توقف کار تخمدان ها، حدود نیمی از ظرفیت تولید آندروژن (هورمون های مردانه که عامل اصلی تحریک میل جنسی در هر دو جنس هستند) نیز کاسته می شود. این موضوع ممکن است بر میل جنسی تا حدی تاثیر بگذارد.

بی اختیاری ادرار در خانم های مسن، مشکل ناشایعی نیست. اما در مورد این که این بی اختیاری حین فعالیت جنسی (به ویژه به هنگام ارگاسم) چقدر می تواند مشکل ساز باشد اختلاف نظر وجود دارد (شیوع از ۳ درصد تا ۲۵ درصد!).

سن بالا با وجود تجربه، دانش و مهارت های روانی اجتماعی بیشتر، تضمین کننده مواجه نبودن زن و مرد با مشکلات زناشویی نیست. بنابراین مناسبات زناشویی مثل گذشته، کماکان از روابط جنسی زوجین تاثیر می پذیرد و البته روابط جنسی آنها نیز بر مناسبات زندگی مشترک اثرگذار است. اختلالات عملکرد جنسی و نبود سلامت جنسی در یکی از زوجین نیز می تواند موجب اختلال عملکرد جنسی در طرف مقابل شود.

مطالعات نشان داده اند که شایعترین شکایت جنسی در مردان سالمند اختلال نعوظ است که به علت کاهش در گیرنده های کولینرژیک و بتا ادرنرژیک و افزایش در فعالیت آلفا آدرنرژیک می باشد. در زنان شایعترین اختلال در برانگیختگی جنسی( کاهش لوبریکاسیون/خیسی واژن) و سپس اختلال میل جنسی است.

توجه به نیازهای سلامت جنسی سالمندان و نگاه چندبعدی و بین رشته ای در این زمینه موجب ارتقا سلامت و رضایت مندی و کیفیت زندگی آنان می گردد.